Tai Chi kontra fizjoterapia – osteoartroza kolana: Paramedyczny „rebranding”

„Medycyna komplementarna i alternatywna” (ang. CAM), często również nazywana przez swoich zwolenników „medycyną integracyjną” to miszmasz niepowiązanych ze sobą metod leczenia, z których część jest całkiem rozsądna (np. dieta i ćwiczenia), a część to czyste szarlataństwo (akupunktura, reiki i inne rodzaje „medycyny energetycznej”). Wyznawcy medycyny alternatywnej próbują zaciekle „zintegrować” ją z medycyną konwencjonalną. Ich zachowanie wynika z wyznawania ideologii opartej na błędzie myślowym: Aby praktykować prawdziwą „holistyczną” i „prewencyjną” medycynę, lekarze i inni pracownicy medyczni muszą zaakceptować pseudonaukowe lub antynaukowe ideologie medyczne, które są podstawą „integracji medycyny alternatywnej”.

Niestety, przez ostatnie 25 lat odnieśli sporo sukcesów. Z mojej perspektywy, najbardziej skuteczną strategią upowszechniania szarlataństwa jako części medycyny „integracyjnej” jest coś co nazywam „rebrandingiem” metod, które mogą, a nawet powinny być częścią medycyny konwencjonalnej. Mam na myśli oczywiście odżywianie i diety, a także interwencje w styl życia, zwłaszcza pod względem ćwiczeń. Stopień w jakim medycyna konwencjonalna nie doceniła mocy podobnych działań w ciągu ostatnich kilku dziesięcioleci jest ogromna, a do pewnego stopnia my, pracownicy medyczny, doprowadziliśmy do takiego stanu. Z drugiej strony, nie jest tak, że lekarze od dziesięcioleci nie zachęcają pacjentów do rzucenia palenia, ograniczenia alkoholu czy zrzucenia wagi poprzez zmianę nawyków żywieniowych i ćwiczenia fizyczne. Robimy to, ponieważ wiemy, że działa. Przykładowo, kiedy jakiś zapalony szarlatan zachwala „leczenie” cukrzycy typu 2 za pomocą diety wegańskiej oraz ćwiczeniom, wiemy, że to zadziała, ponieważ utrata masy ciała reguluje poziom cukru w wielu przypadkach tej choroby. Nawet Endocrine Society (Stowaryszenie Endokrynologów) potwierdza to, twierdząc, że „optymalizacja stylu życia jest niezbędna dla diabetyków” i zaleca, aby wszyscy pacjenci, których dotyczy cukrzyca typu 2 dążyli do osiągnięcia i utrzymania optymalnej masy ciała głównie poprzez dietę roślinną, bogatą w wielonienasycone i mononienasycone kwasy tłuszczowe, a przy tym ograniczyli spożycie tłuszczów nasyconych i unikali tłuszczów trans; ćwiczyli fizycznie i odpoczywali. Dieta wegańska jest jednak tylko zbędnym ekstremum względem zaleceń dietetyków, a jakiekolwiek zalecane suplementy są niemal zawsze zbędne.

Mimo to, dzięki cudom „medycyny integracyjnej”, takie diety i zalecenia odnośnie stylu życia ulegają rebrandingowi i stają się „alternatywne” i „integracyjne”, następnie połączone z różnymi rodzajami szarlataństwa, np. akupunkturą, reiki czy podejrzanymi suplementami. Rebranding ten niestety umożliwia połączenie poważanych i skutecznych metod leczenia z tymi opartymi na hipotezach witalizmu albo pseudonauce, np. akupunkturze. Co gorsza, metody konwencjonalne zostają pomieszane z tymi bzdrurami. Przykładowo, często mówiłem, ze yoga to tylko zestaw ćwiczeń, jeżeli odrze się go z mistycznych idei kundalini, opartych na witaliźmie. To samo tyczy się Tai Chi. Często zaznaczałem, że ćwiczenia, a przynajmniej lekkie ćwiczenia są dobre niemal na wszystko, zwłaszcza zdrowie ogólne. Spekulowałem również, że yoga albo Tai Chi raczej nie są lepsze niż inne rodzaje ćwiczeń, które wpływają na poprawienie wydolności sercowo-naczyniowej oraz sprawności układu mięśniowo-szkieletowego. Jednak yoga oraz Tai Chi są modne, na czasie i „alternatywne”. Są bardziej pociągające, ale prawdopodobnie wcale nie bardziej skuteczne niż inne podobne metody, jak dowodzi artykuł opublikowany w Annals of Internal Medicine.

Tai Chi kontra osteoartroza

Dla tych, którzy nie są zaznajomieni, to sztuka walki, która łączy powolne, przemyślane, pełne wdzięku rozciąganie z ćwiczeniami oddechowymi, rozluźnieniem się oraz wizualizacją. W New England Journal of Medicine omawiałem również z całkiem pozytywnym nastawieniem Tai Chi jako metoda leczenia u pacjentów z fibromialgią. Wspomniałem wtedy również, że ćwiczenia mogą pomóc z fibromialgią, a Tai Chi jest całkiem dobrym kandydatem, ze względu na łagodność oraz wymaganą w tym systemie ćwiczeń kontrolę i relaks. Nie jest więc nierozsądnym postawić hipotezę, że Tai Chi może przysłużyć się pacjentom z fibromalgią, ponieważ pomaga ono różnym pacjentom z różnymi chorobami, jednak nie poprzez „przepływ energii życiowej qi”. Pełen rozczarowania, pytam: Co takiego „alternatywnego” lub „komplementarnego” jest w tych wnioskach?

Podobnie można postawić hipotezę, że łagodna gimnastyka izometryczna również pomoże pacjentom z chorobą zwyrodnieniową stawów, a inną skuteczną metodą leczenia jest fizjoterapia. Dlatego właśnie pragnę zauważyć pewne odniesienie na blogu Krajowego Centrum Medycyny Komplementarnej i Integracyjnej (NCCIH) do jednego z opisywanych badań: „Badania pokazują, że Tai Chi jest tak samo skuteczne jak fizjoterapia w walce z chorobą zwyrodnieniową stawów.” Oczywiście NCCIH przedstawia Tai Chi w tym badaniu jako „tak samo pomocne w uśmierzaniu bólu i poprawianiu sprawności fizycznej jak fizjoterapia”. Po tym co usłyszałem od wielu zwolenników medycyny integracyjnej okrzykujących Tai Chi jako lekarstwo na wszystko, nie mógłbym nie odnieść się do badania, które wykazuje, że Tai Chi nie jest lepsze niż fizjoterapia. Wyniki badania zostały opublikowane w Annals of Internal Medicne przez grupę badawczą z siedzibą w Tufts University, dołączono też zalecenia dla pacjentów, również w formie prepublikacji online.

Nie mogę powstrzymać się przed zwróceniem uwagi na fakt, że jednym z kluczowych warunków wstępnych do przeprowadzenia badania porównawczego skuteczności dwóch metod, jest sprawdzenie obu z nich poprzez bezpiecznie i skuteczne eksperymenty kliniczne z dobranymi losowo badanymi. Naturalnym jest zatem pytanie czy Tai Chi osiąga taki standard. Autorzy piszą we wstępie:

Tai Chi to wielokomponentowa, tradycyjna Chińska gimnastyka ciała i umysłu, która łączy medytację z powolnymi, łagodnymi i pełnymi wdzięku ruchami, oddychaniem przeponowym oraz relaksem (6). Poprzednie badania wskazały, że Tai Chi uśmierza ból, poprawia sprawność fizyczną i psychiczną pośród pacjentów dotkniętych reumatyzmem, w tym zapaleniem stawów oraz fibromialgią (7-13). W naszym poprzednim badaniu klinicznym z dobranymi losowo uczestnikami dotkniętymi osteoartrozą kolana, po 12 tygodniach uprawiania Tai Chi, poprawiła się ich kondycja fizyczna oraz zmniejszyły się ból oraz depresja w porównaniu z grupą kontrolną (12). Uaktualniona meta-analiza z 2013 roku dotycząca 7 badań na 348 uczestnikach z osteoartrozą wykazała znaczną poprawę w kwestii bólu oraz kondycji fizycznej po od 8 do 24 tygodni treningów Tai Chi w zestawieniu z ich dotychczasową aktywnością fizyczną, osobami na liście oczekujących oraz badanymi w testach utrzymania uwagi (14).

Poprzednie badania wskazały, że Tai Chi może służyć jako praktyczny zestaw ćwiczeń ze zintegrowanym podejściem do ciała i umysłu, co leczy osteoartrozę. Komponent fizyczny zapewnia korzyści spójne z zaleceniami odnośnie leczenia osteoartrozy kolana (sprawność fizyczna, równowaga, wytrzymałość) (15), a komponent umysłu promuje stan komfortu psychicznego, satysfakcję z życia i poprawia samoocenę stanu zdrowia (9, 16). Do tej pory, jeszcze żadne badania kliniczne nie porównywało bezpośrednio Tai Chi i standardowych metod leczenia. Głównym celem tego badania było porównanie skuteczności Tai Chi względem fizjoterapii wśród pacjentów z symptomatycznie oraz rentgenologicznie potwierdzoną osteoartrozą, którzy byli obserwowani w kontrolowanym środowisku przez 12 miesięcy.

Rzeczą, która się wyróżnia, jest fakt, że żadne z wymienionych badań dotyczących Tai Chi nie miało odpowiedniej grupy kontrolnej. Wszystkie porównały skuteczność Tai Chi z osobami na liście kontrolnej lub po testach utrzymania uwagi, co w gruncie rzeczy oznacza, że Tai Chi nie zostało porównane z żadną konkretną metodą leczenia poprzez aktywność fizyczną. Samo NCCIH jest mniej optymistyczne jeśli chodzi o korzyści z Tai Chi przy osteoartrozie, cytując pojedyncze, drobne badanie z 2009 z dobranymi losowo uczestnikami i ufundowane przez NCCIH, w którym stwierdzono, że Tai Chi powiązane jest ze „poprawieniem kondycji fizycznej i stanu zdrowia oraz zmniejszeniem nasilenia bólu, jak i również depresji w porównaniu z uczestnikami zapisanymi na program edukacyjny i program ćwiczeń rozciągających.”

Osobiście, choć nie jestem do końca przekonany, że Tai Chi przy osteoartrozie w praktyce czyni cuda, wygląda na metodę wartą zbadania w sposób porównawczy.

Tai Chi kontra fizjoterapia – osteoartroza kolana: Pojedynek

Spójrzmy zatem na badanie. Zamysł jest całkiem prosty. Badanie kliniczne ślepej próby z losowo dobranymi uczestnikami porównujące skuteczność standardowej fizjoterapii z Tai Chi przez 52 tygodnie. Pacjenci zostali losowo przydzieleni do Tai Chi (2 razy w tygodniu przez 12 tygodni) lub fizjoterpii w warunkach klinicznych (2 razy w tygodniu przez 6 tygodni, następnie 6 tygodni ściśle monitorowanych ćwiczeń w domu). Jeżeli pragniesz zobaczyć dokładnie szczegóły projektu badania klinicznego, zostały opublikowane w 2014 w BMC Complementary and Alternative Medicine. Pierwszorzędowym punktem końcowym jest ból, według skali Western Ontario and McMaster University (WOMAC). Do drugorzędowych punktów końcowych zalicza się wyniki w dziedzinie sztywności WOMAC, siłę i wytrzymałość kończyn dolnych, testy sprawności fizycznej, funkcjonowanie psychospołeczne (zdrowie psychiczne, samodzielność, stres, depresja, roważność oraz wsparcie społeczne), trwałość efektu po zakończeniu leczenia, wykorzystanie opieki zdrowotnej, oczekiwania pacjenta oraz występowanie działań niepożądanych.

Liczba badanych wynosi 204 w wieku powyżej 40 lat, którzy spotkali się w American College of Rheumatology na potwierdzenie wystąpienia symptomatycznej osteoartrozy przez lekarza reumatologa, a ci z rentgenologicznie stwierdzoną osteoartrozą przez radiologa. Do kryteriów wykluczających zalicza się wcześniejszy kontakt z Tai Chi lub innymi podobnymi typami medycyny komplementarnej lub alternatywnej, takimi jak Qi Gong czy yoga, uprzednie doświadczenie z programami fizjoterapeutycznymi choroby zwyrodnieniowej stawów kolana w ciągu ostatniego roku, poważny stan zdrowia ograniczający możliwość bezpiecznego brania udziału w zajęciach Tai Chi lub fizjoterapii, przyjmowanie jakichkolwiek sterydów podawanych dostawowo, przebycie operacji odtwórcze w ciągu ostatnich trzech miesięcy przed badaniem bardziej uszkodzonego kolana, przyjmowanie jakichkolwiek zastrzyków dostawowych z kwasem hialuronowym na sześć miesięcy przed badaniem, niezdolność ukończenia drobnego testu psychologicznego, niezdolność do chodzenia bez pomocy laski lub innego urządzenia pomocniczego przez cały okres trwania badań. Ciąża oraz niezdolność do porozumiewania się w języku angielskim również były kryteriami wykluczającymi.

Metoda leczenia, do której zostali przypisani pacjenci została dobrana losowo. Instruktorzy Tai Chi nauczali w stylu Yang, co najprawdopodobniej jest najpopularniejszym z pięciu stylów Tai Chi.

Nauka Tai Chi została ustandaryzowana, a badacze skondensowali 108 klasycznych pozycji w stylu Yang do 10 form, których mogą nauczyć się starsi pacjenci ze zwyrodnieniem stawów w ciągu 12 tygodni. Wybranych form można się łatwo nauczyć, skupiają się one na różnych stopniach nacisku przy różnych stabilnych pozycjach oraz mogą poprawić kondycję bez nadmiernego przeciążania stawów kolanowych. Natomiast sesje fizjoterapeutyczne składały się ze spersonalizowanego programu opracowanego przez jednego z fizjoterapeutów po ocenie wyników badań diagnostycznych i fizycznych w celu realizacji konkretnych celów leczenia zgodnych z aktualnymi zaleceniami opartymi na dowodach naukowych. Po sześciu tygodniach uczestnicy przeszli na program ćwiczeń domowych. W obu grupach, oprócz punktów końcowych, śledzono zmiany w stosowaniu leków przez pacjentów.

Ogółem, 1195 pacjentów zostało wstępnie przebadanych, co doprowadziło do wyboru 282 z nich, z czego 204 spełniało kryteria i zostało losowo przydzielone do metod leczenia. Średnia wieku wynosiła 60 lat. 70% uczestników to kobiety, a skład etniczny był zróżnicowany (53% rasy białej). Uczestnicy byli dobrze zbalansowani.

Większość różnic pomiędzy Tai Chi i fizjoterapią jest statystycznie mało znaczące, a te które są, okazują się niewielkie. Biorąc to pod uwagę, warto pamiętać, że to badanie ślepej próby. Dotyczyło to oczywiście tylko pielęgniarek prowadzących badania, osób oceniających funkcje fizyczne i personelu sponsorującego, podczas gdy uczestnicy oczywiście wiedzieli, w jakiej grupie się znajdują, podobnie jak instruktorzy Tai Chi i fizjoterapeuci. To skłoniło badających do stwierdzenia:


Ograniczenia tego badania obejmują świadomość pacjentów w zakresie przydzielenia im grup terapeutycznych oraz uprzednie postrzeganie korzyści płynących z leczenia jako potencjalnie wpływających na ich zdrowie i funkcjonalne wyniki. Będąc badaniem obejmującym złożoną, wieloskładnikową terapię umysłu i ciała, znalezienie wykonalnej, użytecznej i prawidłowej grupy porównawczej pozostaje wyzwaniem, bez dobrze przyjętego rozwiązania (40). Koniecznie musiało być to badanie ślepej próby z dobrze znanymi ograniczeniami. Aby spróbować złagodzić wpływ istniejących wcześniej przekonań i oczekiwań dotyczących względnych korzyści płynących z metod leczenia, wyraźnie poinformowaliśmy potencjalnych uczestników, że badanie powstało w celu sprawdzenia efektów 2 różnych programów ćwiczeń. Kładąc nacisk na równowagę, mieliśmy nadzieję zmniejszyć oczekiwania i zminimalizować uprzedzenia, nie wspominając wprost o Tai Chi. Wykorzystano Skalę Oczekiwań wobec ćwiczeń, aby ocenić możliwość uprzedzenia pośród badanych względem losowo przydzielonej metody leczenia, a wyniki okazały się być podobne (Tai Chi, 3.9 [SD, 0.5]; fizjoterapia, 3.9 [SD, 0.6]). Wskaźniki frekwencji były podobne w obu grupach (74% dla Tai Chi oraz 81% dla fizjoterapii).

Oczywiście uczestnicy wiedzieli czego się spodziewać po przydzieleniu i mogli z łatwością rozwinąć się i kontynuować wyznaczony program w ciągu 52 tygodni. Osobiście, uważam wykorzystanie ślepej próby za wystarczającą podstawę do wyjaśnienia dwóch pozornie pozytywnych wniosków, które były najbardziej podatne na wpływ efektu placebo. Dodatkowo, rażącą słabością w badaniu, której nie sposób zauważyć jest fakt, że badani stosujący Tai Chi mieli zajęcia 2 razy w tygodniu przez 12 tygodni, zanim zaczęli działać na własną rękę, podczas gdy grupa objęta fizjoterapią działała pod okiem specjalisty przez 6 tygodni, zanim rozpoczęli luźny „monitorowany” program ćwiczeń domowych, cokolwiek miałoby to znaczyć. Wygląda to jakby badanie kliniczne zostało przeprowadzone w sposób, który miałby zminimalizować efekty fizjoterapii w porównaniu z Tai Chi. Podejrzewam, że problemy z ubezpieczeniem odegrały tutaj rolę, ponieważ najczęściej nie pokrywa ono więcej niż 4-6 tygodni rehabilitacji, a przedłużenie tego okresu wymagałoby dodatkowych funduszy na sesje.

Tai Chi kontra fizjoterapia: Remis z wygraną dla rebrandingu

Wyniki powyższego badania umacniają to co mówiłem od samego początku. Przez większość czasu, łagodne ćwiczenia i mobilizacja stawów są czym są, a forma w jakiej się odbywają nie ma znaczenia, o ile dba się o to, aby nie wyrządziły krzywdy. Zupełnie nie zaskakuje mnie, że badanie udowodniło, że Tai Chi oraz fizjoterapia z niemal identyczną skutecznością uśmierzają ból oraz sztywność przy osteoartrozie. Gdybym wiedział o tym badaniu przed jego rozpoczęciem, taki właśnie przewidziałbym rezultat.

Więc gdzie jest problem?

Właśnie tutaj. Witalistyczne komponenty Tai Chi zostały okrzyknięte powodem, dzięki któremu wydaje się ono bardziej skuteczne w leczeniu depresji. Przykładowo, proszę zobaczyć co twierdzi „psychoterapeutka integracyjna” Patricia Ladis w artykule na temat badania:
„Główne czynniki, które przyczyniają się do sukcesu fizjoterapii to dostarczanie organizmowi od 7 do 9 godzin snu podczas leczenia oraz nawiązanie relacji z fizjoterapeutą. Należy porównać to z Tai Chi, gdzie spoglądamy w głąb siebie” zaznacza. „Można uspokoić swój umysł, eksplorując i skupiając się na ruchach własnego ciała.
Kobiety zapewniały, że to niesamowicie skuteczny sposób leczenia bólu. Spokojny umysł to spokojne ciało. Podobnie do korzyści płynących z medytacji, ktoś zgłębiony w codzienne introspektywne praktyki takie jak Tai Chi czy joga robi wiele dla swojego zdrowia.”

Oraz:
„Czasem ludzie nie są w stanie znieść Tai Chi ponieważ jakiekolwiek ruchy globalne wywołują ból, wtedy fizjoterapia jest niezbędna,” mówi Ladis. „Tai Chi jest świetną gimnastyką, bardzo skuteczną w przywracaniu zmysłów kinestetycznych oraz równowagi, do czego dąży fizjoterapia. Ma na celu również zbalansowanie umysłu i mobilizuje chi (energię) ciała, co jest ważne przy zwyrodnieniowych zmianach towarzyszących starzeniu się. Dlatego ta starożytna praktyka jest stosowana przez wielu i wielu pomogła. Wierzę w działania zapobiegawcze oraz post-fizjoterapię, Tai Chi przynosi wiele korzyści.” dodaje.

Nie, nie, nie. Jeżeli Tai Chi jest tak samo skuteczne w uśmierzaniu bólu oraz sztywności przy osteoartrozie jak fizjoterapia, to tylko dlatego, że jest to ćwiczenie fizyczne mobilizujące chore stawy w łagodny sposób. Chi nie ma nic do rzeczy, jednak dzięki rebrandingowi tych ćwiczeń, stały się one „integracyjne” oraz „alternatywne” poprzez Tai Chi, Qi Gong oraz jogę. Czarowanie staje się uzasadnione. Są nawet chirurdzy ortopedyczni, którzy twierdzą, że Tai Chi jest „bardziej holistyczne niż tradycyjna fizjoterapia oferowana w Ameryce Północnej” i zapewniają:
Romeo wyjaśnił, że „Tai Chi nauczane przez mistrzów to bardzo holistyczne podejście do człowieka, nie tylko pod względem fizycznym, ale również pod względem psychicznego zrównoważenia, stabilności całego ciała, medytacji, oddychania i skupieniu na relacji ciało-umysł. To pomaga ludziom rozwinąć pozytywne nastawienie do życia, co przyczynia się do ogólnej poprawy zdrowia przy chorobach układu mięśniowo-szkieletowego.„

Nie, to ćwiczenia fizyczne działają, nie ważne czy to Tai Chi, joga, Qi Gong czy te zalecone przez fizjoterapeutę. Nie trzeba żadnych czarów, ale zwolennicy CAM nie odbierają podobnych badań w taki sposób.

Niestety, tak działa rebranding.